中度至重度创伤性脑损伤的诊疗策略及目标：来自重症外科的最新临床实践

CU 的 42 个发展中国家的 146 个重症台北医学大学 (ICU) ，55% 的 TBI 患症插入了 ICP监护仪。做 ICP追踪的患症 [441/1318 (34%)] 的 6 个年底比率更高于从未追踪的患症 [517/1049 (49%)；P 

杏仁核血块的及年前注意到和均科手妖术清除至关不可或缺。仔细的诊疗观察和反复的脑部个数机断层扫瞄 (CT) 扫瞄可以挽救心灵。正如年前先的西雅左图脑部损害共识决议读物 (SIBICC) 所商议的，ICP疗程可以被一个组转成员织转成行政机构。SIBICC 启发式的修改版本如左图 1 所示。0级是所有ICP追踪患症的考虑到坚实ICU疗程素质。当杏仁核压短时间升颇高时，商议使用一级疗程。许多案例在一级疗程里是理论上上可控的，一般应以是运用于“尽显然最更高的疗程级别”。然而，如果ICP确实对一级抗小儿，则权衡二级疗程，包含根据其正常分析压力系统时会恒定和脑部炼压(CPP)期望设定，如下所述。第三级疗程的胃癌后果最颇高，包含去骨瓣诱发妖术、大口服巴比妥硫酸盐或亚更高温疗程。这些颇高危疗程可不保理论上上最不堪重负的上述理论上上，在患症的生存与可做的生活运动速度几乎是现实的。

西雅左图国际不堪重负痉挛脑部损害共识决议（SIBICC）。在有 ICP追踪（有/无额均脑部氧追踪）的患症里，这四个均是由尽快疗程思路的起点。第 0 层，即理论上思路（从未包含在流程左图里），适可用住宿重症台北医学大学(ICU) 并尽快追踪 ICP的 TBI 患症。零层的期望是建立稳定的骨骼肌庇护所动物体坚实，而不管最终的 ICP温度计如何。零级焦虑剂和镇痛剂的期望是舒适量和气管机更高口服，温度疗程的期望是避开咳嗽和 CPP> 60 mmHg。任何给定行政机构的疗程都被认为是等效的，根据个体患症特从征和药剂师的判断力并不一定需要一种疗程而不是另一种疗程，并且可以单独试验车单个行政机构的多个项目，也可以结合更快反可不的期望进行时试验车。如果患症没有人反可不，得到者可不权衡迅速转回愈来愈颇高级别的愈来愈积极的插手确保措施。详见A ICP更高于电位的患症有时候不无需疗程，除非理论上上颇高杏仁核压-星期后顾之忧的上述情况，因为这种上述情况与较差的结果牵涉到。因此，在这种上述理论上上，也可以权衡更高于 22 mmHg 的经典电位进行时疗程。B组转成员基于共识的启发式，可用疗程伴有脑部缺氧和正常人杏仁核压的不堪重负痉挛脑部损害。C组转成员基于共识的不堪重负杏仁核颇更高压和脑部缺氧颅脑部损害的疗程思路。详见D基于共识的杏仁核颇更高压和正常人脑部氧合不堪重负痉挛脑部损害的疗程启发式。商议积极患症再分析疗程抗击的可补救或许。升到愈来愈颇高级别是疾患不堪重负以往增高的潜在指标。由于较颇高级别均是由牵涉到后果增高的插手确保措施，我们商议再分析患症的理论上杏仁核和颅均动物体正常，并再权衡以从前从未权衡均科手妖术的杏仁核血块的均科手妖术正常

当无需大大提高到 1 级以上时，可以权衡除此以均追踪，例如脑部一个组转成员织氧分压 (PbtO2) 追踪，并将在下面争辩。在推进分层疗程之从前，可不再检查患症以分析短时间 ICP升颇高的或许，并排除轻扰且易于疗程的或许，例如焦虑不足以或支架不足以。此均，可不即便如此权衡对神经进行时反复 CT 扫瞄以再分析杏仁核发炎。

请看看，TBI 的组转成员织学小儿理学不仅仅包含杏仁核颇更高压。虽然避开因 ICP升颇高而造转成的缺血适量或工程学适量损害是强制适量的，但降更高 ICP并只能疗程原发适量脑部损害，也只能疗程其他组转成员织学动物体周期适量，如骨骼肌呼吸道或兴奋适量毒适量。虽然仍即便如此保持正式版，但期望是调整疗程以适可不损害。22mmHg ICP电位显然不是实际上的，年前先的 CENTER-TBI 科学研究报告 18±4 mmHg 的ICP素质与较差的结果牵涉到。此均，杏仁核颇更高压随之而来的继发适量脑部损害不仅仅是跨越某个电位的情况。互为反，观察适量科学研究详见明，“ICP口服”，即杏仁核颇更高压肝脏患的强度和短时间星期的组转成员合，与结果的牵涉到适量甚至愈来愈好。在将疗程新增到愈来愈颇高级别之从前，该实例在床边的可用适量可以努力诊疗权衡。

脑部炼压——腹水凝聚态疗程

CPP个数为里位微血管壁压 (MAP) 和ICP之有数的比值，是 TBI 疗程里的关键性疗程期望。首先，CPP是压缩空气和残基运载的关键性涡轮机心理因素。因此，对不合适的更高 CPP值的疗程将避开脑部炼不足以。另一全面性，防止 CPP主因升颇高也很不可或缺，因为它们显然随之而来患灶外围溃疡增高。在带有完整脑部微血管系统时会恒定功能的 TBI 患症里，CPP的增高和降更高可分别涡轮机系统时会恒定微血管收缩和微血管舒张。即使由此导致的脑部血输出新功率引发变化很小，但在颇更高压杏仁核腔里，它们可以转化转成为 ICP的明显引发变化。试左图建立一个单一的通用CPP期望，以避开更高和颇高 CPP的伤害，基于与患症社群结果的关联，随之而来了互为互争执的商议。以从前的读物商议单一的 CPP期望为 70 mmHg，随后由于心肝胃癌的后果而下调至 60 mmHg。理论上读物 商议在 60 和 70 mmHg 之有数扭曲 CPP期望，申明关键性 CPP电位随年龄和从前提理论上上脑部微血管系统时会恒定而引发变化。基于骨骼肌追踪的异化 CPP期望有时候被商议作为替代拟议，即使不足来自聚焦适量试验车的确凿。已经科学研究了几个动物体期望，例如 PbtO2或压力反可不指数 (PRx)。这些指标的期望值基于追踪值和结果之有数的文化史关联。COGITATE 试验车 聚焦了一种思路的确保适量和有效适量，以将 CPP引导至脑部微血管系统时会恒定最活跃的最佳值 (CPPopt)。在试验车的插手组转成员里，每 4 小时将 CPP期望调整为 PRx 个数的 CPPopt。COGITATE 无法确实该思路的结果更更进一步，但随后可以在从未来的介入适量诊疗试验车里科学研究 COGITATE 拟议。

年前先的 SIBICC 读物试左图将多一般性追踪（ICP、PbtO2和系统时会监管正常）统合到权衡背书思路里。MAP面对是一项可借和可逆血压升颇高的对照试验车，随后分析诊疗和骨骼肌追踪实例是一种在诊疗系统化里统合小儿理学的简单作法。然而，可不该特别强调的不仅是这种作法的确凿不足，而且这是一种潜在的有可能插手，可不该只就让带有解释结果经验的精神科。

期望 CPP可以通过降更高 ICP或增高 MAP来发挥起到。在系统化里，当 ICP升颇高时，与 ICP牵涉到的插手确保措施最合适，上文争辩了在此着重下运用于的插手确保措施。可以通过多种方式发挥起到 MAP的加强。TBI 年轻人里关于液态体负荷与微血管活适量类固醇的互为对更更进一步和伤害的就其商议，以及可用此目的的微血管活适量类固醇的并不一定需要，几乎不从未确定。同样现代得到微血管压缩空气小儿以背书 CPP显然时会抹杀消退不足以的上述情况。即使分析重症患症的输出新功率正常带有面对适量，也可不在开始运用于微血管压缩空气小儿之从前分析输出新功率正常，并之从前定期分析。运用于 MAP的输出新功率反可身体虚弱量显然时会随之而来液态体超负荷。另一全面性，也可不避开更高血输出新功率。

在这种上述理论上上背书并不一定需要特定微血管活适量类固醇的确凿同样有限，但与其他强心剂远比，去甲血清素看来是系统化里运用于最多的类固醇。虽然心输出新量显然与脑部炼实质上牵涉到，但很少对其进行时追踪，并且 MAP几乎是 TBI 循环疗程的最像是期望。几种微血管升压小儿已可用 CPP加强（去甲血清素、去氧血清素、神经递质和微血管压缩空气素），但不足背书并不一定需要任何单个类固醇的确凿。与去甲血清素远比，神经递质导致的 CPP加强愈来愈难分析。微血管压缩空气素和类似物（如利是压缩空气素）可不谨慎运用于，因为理论上上更高钠瓜氨酸（以及随后的脑部溃疡）和主因微血管收缩的后果。鉴于延续 CPP的不可或缺适量，最出新色避开运用于磷酸二酯血清素等扩张剂，除非有特殊指从征，并且总是与微血管压缩空气小儿联合运用于。对微血管压缩空气小儿的需求显然时会增高，可不促使进行时彻底的腹水凝聚态分析（包含超声波心动左图或侵入适量追踪）并不一定以为然牵涉到的脓毒症或垂体-睾丸功能不全。对于后者，皮质醇/C 反可不酶比率显然是简单的指标。

希望从未来的试验车能够得到确凿，确实理论上基于专家赞同的 CPP政府对诊疗结果有深受到影响。感惊讶的是，即使是 CPP疗程的理论上全面性，例如参照 MAP的素质（腋里线与均耳道），在报告的科学研究和诊疗系统化里的可不用几乎不一致。可不该清楚的是，为了进行时合适CPP个数，MAP和ICP都可不在 Monro素质上进行时校准，对可不均耳道。

多方式在追踪期望和疗程

可以从不同的监视器赢得额均的动物体样本，以背书 TBI 患症的诊疗权衡。在某些上述理论上上，ICP和 CPP期望可以根据多方式在追踪进行时坏两处的调整和遵循。多一般性追踪的可不用理论上上相当大的可变适量人，这显然与迄今为止不足来自诊疗试验车的科学确凿有关追踪哪些每一次以及追踪这些每一次从前提带有转成本效益或深受到影响结果有关。因此，只能就除此以均追踪的适可不症提出新大多商议，但如果可不用，多方式在追踪可不侧重于从未确定 ICP升颇高的组转成员织学（例如，缺血、充血、溃疡、脑部脊液态凝聚态摧残）以及从未确定 ICP升颇高的毒适量（例如，更高炼、疝气）。然而，除了对诊疗疗程的潜在更更进一步均，骨骼肌追踪在借助合适的骨骼肌庇护所疗程、辨别最能从某些疗程里深受益的患症亚组转成员或深入探究仍不理论上上探究的潜在疾患全面性还可以发挥额均的不可或缺起到。不堪重负TBI 后的组转成员织学动物体每一次。详见2总结了一些骨骼肌追踪方式在的理论上商议期望值。

脑部一个组转成员织氧分压追踪

迄今为止不破例在 TBI 里运用于非侵入适量工具来观测脑部氧。侵入适量 PbtO2追踪作为 TBI 里的第二个追踪实例愈加深受欢迎，添加到 ICP追踪。脑部氧合依赖于压缩空气运载、扩散、可用和肠道的十分复杂互为互起到。PbtO2值更高于 20 mmHg 与较差的结果牵涉到。可以单独或组转成员合运用于多种插手确保措施来操控脑部缺氧。BOOST-II 试验车知道明了组转成员合 ICP-PbtO2条款的有效适量。基于ICP和PbtO2患症的值，度量了四种上述情况，其里两个、没有人或只有实例超出新范围；该理论上也已被纳入 SIBICC 读物（左图 1）。迄今为止有三个聚焦适量试验车都在更高PbtO2在TBI状况下采取的疗程，如下:在此之后的BOOST-III试验车(NCT03754114)[38]，澳大利亚和新西兰的脑部氧骨骼肌追踪分析试验车(BONANZA) (ACTRN12619001328167p)[39]和法国OXY-TC试验车。

脑部扰透析

脑部扰透析允许观测脑部一个组转成员织里的小分孙子量物质（代谢、乳糖、丙酮酸、甘油、谷氨酸），以辨别骨骼肌糖降更高症、光子代谢危象、脑部缺血或兴奋适量毒适量，这些是比率的实质上分析心理因素，有时在杏仁核颇更高压之从前。在 2014 年专家共识表示遗憾里总结了在诊疗系统化里实施扰透析的商议。然而，运用于仍仅限于学妖术教育里心，主要是为了赢得组转成员织学小儿理学见解，而不是作为诊疗工具。从这个角度来看，世人一提的是，脑部扰透析还可可用观测骨骼肌元/轴突酶（即骨骼肌丝光（NFL）和 tau）和囊状起到于或血脑部屏障功能开放性的酶（即囊状原拉伸酸适量酶）对探究损害发端带有潜在不可或缺意义。

眼窝观测

眼窝体积和反可身体虚弱量的整年分析是 TBI 患症骨骼肌系统分析的理论上组转成员转成部分。迄今为止，分析主要由护士或药剂师运用于手动闪光灯进行时，这是非定量的，并且仰赖于叫停时的判断。运用于红均发光二极管和数码互为机，系统时会眼窝观测可以得到关于眼窝不对称、体积、收缩引发变化、潜伏期、收缩和扩张速率的定量和合理样本。

系统时会眼窝观测在 TBI 患症里显然有多种可不用。首先，通过降更高眼窝功能分析里的错误 ，可以愈来愈正确、愈来愈年前地注意到骨骼肌转好和骨骼肌系统胃癌。其次，Neuroptics ® NPi-200 骨骼肌眼窝指数 (NPi) 与 ICP之有数的关系已深受益证实，值 20 mmHg。就此，一项正要进行时的多教育里心科学研究将分析眼窝观测从前提可可用 TBI 患症的骨骼肌患症，就像它在肝脏骤停患症里的运用于一样。

脑部超声波检查

在 TBI 里，经颅彩色字节双功能超声波 (TCCD) 显然是检验杏仁核发炎、里线移位、脑部积水和脑部微血管扭曲的简单床边工具。

杏仁核颇更高压可以通过超声波无创据估计，尽管这些作法不够正确，无法替代有创追踪。视骨骼肌膜直径 (ONSD) 超过 6 mm（运用于将近 7.5 MHz 的颇高频探一头在角膜后 3 mm两处观测）详见明 ICP增高。神经里微血管壁 (MCA) 舒张期腹水速率的周期适量分析和增高的搏动指数 (PI，度量为：收缩期流速 (FV) – 舒张期 FV/平均 FV)，也可以引起对 ICP增高的不以为然。当侵入适量作法不可用（即更高收入发展中国家）或有禁忌症（即不堪重负凋亡开放性）时，或在区分有引发杏仁核颇更高压后果的患症的临并驾齐驱上述理论上上，工具显然很简单。

脑部电左图 (EEG)

TBI后经常引发惊厥适量和非惊厥适量痉挛肝脏患，有时候从未被注意到，并且是骨骼肌功能转好的可疗程或许。出新于这个或许，运用于整年或有数歇适量脑部电左图追踪显然很简单，这也被破例为 SIBICC 读物里的层有数分析 。此均，侵入适量电动物体追踪可以辨别皮质扩散离子通道，离子通道引发在上百 50% 的 TBI 患症里，并且与经常适量结果牵涉到。

颅均胃癌

气管疗程

TBI 里工程学支架的设置很不可或缺 并且显然随之而来继发适量脑部损害，因为神经和气管凝聚态之有数的紧密互为互起到时会深受到影响 CPP、静脉回流、微血管舒缩适量紧张和压缩空气运载。气管机牵涉到细菌适量 (VAP) 等肝部胃癌在 TBI 患症里互为对像是，上百 30% 的案例时会浮现胃癌 。肝庇护所思路 (LPS)，尤为是更高潮气量和平台压，显然对年轻人坏两处（详见3），即使它们带有增高 PaCO 2 and ICP。呼气末正压(PEEP)可加强氧合、淋巴复张和支架炼失衡，在延续腹水凝聚态稳定、避开淋巴主因变大的上述理论上上，可确保可不可用TBI患症。肝复张思路、俯卧位和其他抢救化学疗法的起到尚为不明确，因为它们显然对ICP和CPP导致不利深受到影响(详见3)。这些愈来愈积极的思路可不在案例坚实上加以权衡，在多学科分析后分析后果和好两处。在某些案例里，已经运用于体均系统(二氧化碳去除或体均膜氧合)。

TBI 工程学支架的教育里心期望是避开缺氧和颇高氧。理论上读物商议 TBI 患症PaO 2的最佳期望范围为 80-120 mmHg。同样，可不避开颇高碳酸钠瓜氨酸（没有人 ICP升颇高的最佳期望是 35-45 mmHg）。然而，轻度短期更高碳酸钠瓜氨酸已被商议作为难治适量杏仁核颇更高压疗程的一部分，和运用于该思路与 ICP追踪互为结合的教育里心报告的结果与不运用于该思路的教育里心互为似。 总之，当在度量 TBI 的工程学支架设置和期望时，无需在脑部和肝庇护所之有数找到抵消。分层追踪可以努力重症精神科针对 PaCO2和 PaO2的特定值。

液态体和献血疗程

TBI 患症的规范液态体疗程用以延续正常人的腹水凝聚态正常，以有创和无创追踪为指导，包含微血管壁血压、体液态抵消和尿量，甚至血氧饱和度、血乳糖和肝脏必要时进行时输出新或其他腹水凝聚态追踪。晶体液态是颇深受欢迎的延续和消退液态，而不破例运用于更高渗液态和白酶。作为延续液态或消退液态的颇高渗盐氢氧化钾体与动物体盐水或抵消氢氧化钾态远比没有人任何更更进一步。关于杏仁核颇更高压的疗程，在甘露醇和颇高渗盐水之有数并不一定需要“最佳”颇高渗液态仍不从未确定；在大多数科学研究里，这两种类固醇在降更高 ICP全面性详见现出新远比的功效。

红血球输注 (RBCT) 有时候是确保的，但引发免疫、溶血或感染胃癌的后果很小。对 TBI 患症进行时 RBCT 的血红酶 (Hb) 电位仍理论上上争议，而随机试验车的结果互为互争执。在 EPO 不堪重负 TBI 试验车 ( n  = 200) 里，与针对 Hb> 7 g/dL 叫停 RBCT 的限制适量思路远比，期望 Hb 浓度> 10 g/dL 并没有人加强 6 个年底的骨骼肌功能结果。然而，在这项科学研究里，“限制适量”对照组转成员的 Hb 值在 8-9 g/dL 范围内，因此质疑如何解释这些注意到并将其转化转成为诊疗系统化。远比之下，在较小的有效适量科学研究（n = 44)，结果（开刀比率和 6 个年底的骨骼肌系统正常）在公民权利组转成员（如果 Hb

消化道胃癌

急适量肾损害 (AKI) 引发在 TBI 后现代，深受到影响分之一 10% 的患症，其里 20% 的不堪重负 AKI 引发率，有时候无需消化道替代疗程。AKI 是比率和依然骨骼肌系统患症经常适量的实质上尽快心理因素，而不堪重负的 AKI 与无需气管切开妖术和缩减开刀星期有关。与预先理论上上的后果心理因素（如慢适量肾患和肾患）一起，AKI 的潜在可扭曲尽快心理因素是甘露醇的运用于和颇高氯瓜氨酸。用以预防 TBI 患症 AKI 的疗程思路从前提也能加强依然患症仍合理适量更进一步概述。

在肾功能谱的另一端，肾清除率增高在骨骼肌重症和后遗症患症里尤为大多，可不特别注意亲水适量类固醇的口服，尤为是抗生素。

摄取和血糖操控

虽然诊疗从前的骨骼肌小儿理学样本感鼓舞，但没有人确凿确凿详见明摄取插手能加强痉挛脑部损害的患症。因此，摄取疗程可不优先权衡预防摄取引起的伤害。与晚开始肠内摄取和现代肠均摄取远比，在48小时内开始肠内摄取(EN)显然降更高感染发患率，但只能降更高比率。由于胃排空提从前(互为远比较更高温疗程之从前)而得到的EN数量有限，不可不引起注目。它们显然适可不危重疾患和更高体温随之而来的代谢率降更高。

规范 EN 制剂得到的适量扰量摄取素口服显然可想而知现代损失或患从前不足之两处。互为远比较苏醒患症里，扰量摄取素不足的诊疗特从征很容易被忽视。在 TBI 后，尚为从未科学研究现代大量扰量摄取素使用与有针对适量的纠正的思路。

在即使如此的几十年里，关于血糖操控指导一直在波动。鲁汶标志适量聚焦适量试验车 (RCT) 的亚组转成员分析报告知道，严格的血糖操控 (TGC) 加强了 63 名退缩适量 TBI 患症的短期和依然结果。在一项对 7 项 RCT ( N = 1013)的别具特色分析里，尽管更高血糖引发率愈来愈颇高，但 TGC 对新感染的引发、ICU 开刀星期和依然骨骼肌系统一集导致了坏两处的深受到影响]。然而，这些试验车大多在 2011 年之从前进行时，得到现代慷慨的 EN 和/或 PN。远比之下，在 NICE-SUGAR 科学研究里对 391 名 TBI 患症进行时的孙子科学研究分析远比较了大幅提高（代谢

现代户均活动和开刀

在非脑部损害危重患症里，ICU 的现代户均活动是可行、确保的，并能带来愈来愈好的功能和骨骼肌思维结果。TBI 患症和一般不堪重负脑部损害患症的现代 ICU 召集仍不足科学研究。迄今为止，不足现代观察者召集聚焦适量试验车的确凿，尽管观察样本详见明潜在的更更进一步，并且一项小型从前瞻适量试验车知道明了其有效适量。

不堪重负TBI 后开刀转诊的相当大相异暂时理论上上于不同的卫生保健保健系统之有数和在表面上，因此无法得出新关于现代开刀转诊的最佳一个点和指从征的结论。根据 2015 年的 Cochrane 分析，商议在 TBI 后及年前开始开刀疗程的更更进一步有限，而愈来愈比较大的计划显然与现代功能加强有关。

凋亡患

痉挛凋亡患 (TIC) 是一种十分复杂的多心理因素腹水失败，引发在 25% 的不堪重负深烧伤患症里，并与较颇高的发患率和比率增高四倍有关。TIC 在后遗症后立即引发，其特点是更高拉伸酶原瓜氨酸、纤溶亢进、浑身抗凝、内皮功能开放性以及血小板可用和功能开放性。初始疗程可不主要集里在阻止最终发炎，在大多数上述理论上上来自颅均来源，并应对凋亡开放性、酸里毒和体温过更高的致命三联从征。所有黄疸帕金森氏症后遗症患症可不尽年前得到氨甲环酸，并在最初的 3 小时内得到。在退缩的 TBI 里，CRASH3 试验车推测，当在从前 3 个年底内对轻至里度 TBI 患症亚组转成员（格拉斯哥苏醒评级 (GCS) 9-15）得到氨甲环酸 (TXA) 时，TBI 牵涉到丧生降更高h，但不是不堪重负的 TBI。此均，对 14,747 名退缩的 TBI 患症的 9 项 RCT（包含 CRASH3）进行时了系统评价没有人注意到 TXA 对比率的更更进一步（即使血肿缩减降更高），也没有人增高经常适量重大事件的后果。因此，TXA 身体虚弱可用不堪重负的退缩适量 TBI，但可权衡可用轻度至里度 TBI，当在从前 3 小时内给小儿时。

现代和有针对适量的腹水消退可以通过及年前和抵消地运用于体内转成份和消退液态、损害操控均科手妖术、运用于粘弹适量测定法追踪腹水以及现代腹水凝聚态追踪以延续里适量液态体抵消来发挥起到。显然，这在 TBI 里愈来愈为牵涉到，因为杏仁核隔室黄疸发炎的转成果显然时会危及心灵。TBI 患症凋亡开放性的疗程思路与颅均损害互为同，尽管一些专家论点愈来愈颇高的血小板个数 (> 100 G/L) 。现代经验和比率涡轮机的献血(1:1:1) 在 TBI 里也很不可或缺。年前先的一项 RCT 推测，在医护环境里做现代血浆的 TBI 患症（尤为是颅均损害患症）的比率降更高。

TBI 是静脉血栓栓塞重大事件 (VTE) 的实质上有可能心理因素。颇高凝正常是由过多的凋亡酶转化转成和呼吸道涡轮机的。在现代过渡期，在开始运用于更高分孙子量肝素 (LMWH) 之从前，可不运用于有数歇适量压强压缩空气来预防 VTE。24-72 小时后，一旦发挥起到腹水，如果反复的骨骼肌检查和推测没有人血肿转成果的确凿，则显然可以确保地叫停 LMWH，而不时会增高发炎后果，尽管叫停 LMWH 的星期理论上上明显相异，范围从 1 到 7天。

呼吸道

凋亡和呼吸道是互为互关联的每一次。脑部继发适量损害可由对 TBI 的呼吸道反可不引发。左图 2解释了随之而来脑部损害转好和颅均胃癌的急适量损害牵涉到呼吸道分孙子级联反可不。此均，已经描述了在损害后短时间数年的急适量期和慢适量期都理论上上十分复杂的多抗原反可不。和抗髓膜牵涉到糖肽 (MAG) IgM 自身抗体的急适量升颇高与较差的结果牵涉到。MAG IgM 短时间理论上上与慢适量骨骼肌丝光素质牵涉到，这是与脑部骨骼肌变适量人牵涉到的轴突损害研究课题。

TBI 后的急适量呼吸道反可不。暂时性呼吸道每一次追溯到起到于免疫促炎和凋亡级联反可不带入微血管内空有数。这触发了一系列重大事件的起到于，随之而来血脑部屏障摧残和均周巨噬细胞时会和里适量上皮细胞时会浸润到脑部实质里，同时起到于小囊状细胞时会并将其他均周淋巴细胞时会调离到脑部扰循环里。暂时性呼吸道起到于通过穿过深受损的血脑部屏障并带入体循环随之而来均周器官功能开放性。ROS活适量氧；TNF-α肿瘤坏死变异α；MMPs基质金属酶酶；水汽有可能牵涉到分孙子方式在，SIRS浑身呼吸道反可不综合从征

虽然这种反可不仍从未理论上上探究，但迄今为止借助针对呼吸道级联反可不的特定疗程作法尚为从未转成功，科学研究仍在进行时里。

咳嗽在 TBI 患症里很大多，颇高达 79% 的患症浮现，并且显然是感染适量胃癌或里枢体温恒定所致的从征兆。感染疗程超出新了本次审查的范围，但显然至关不可或缺。ICP操控之均的有针对适量的温度疗程，用以避开咳嗽或保持严格的正常人体温，显然带有骨骼肌庇护所起到，但迄今为止不足插手试验车的确凿来确实这种作法对患症患症的深受到影响。除非浮现更高血压，否则PbtO2值在发热之从前看来不深受深受到影响。

依然结果

骨骼肌患症

中古时代的希波克拉底Dei“没有人不堪重负到让人悲哀的背部损害，也没有人扰不足以道到让人忽视的背部损害”至今几乎适用。差点的是，背部损害患症“知道话后丧生”的可预防丧生几乎理论上上，而在TBI谱系的另一端(GCS 3-5)，一些患症最终开刀。商议切勿过年前终止疗程。在ICU丧生的TBI患症里，86%是在停止延续心灵确保措施后丧生的。分之一半数患症在深烧伤后72小时内引发停小儿。权衡到自我发挥起到应验的后果，即在现实的不系统化的分析静态里，由于分析或据估计的经常适量结果而中止延续心灵的确保措施，这是感担忧的。

组转成员织学小儿理学见解的进步显然时会加强患症利用计算机，而大样本和个数科学的日益普及为比从药剂师的诊疗经验里赢得的愈来愈正确的患症据估计铺平了道路。此类据估计可可用为患症和亲友得到有关考虑到结果的合理样本，对患症进行时诊疗试验车分层，背书卫生保健权衡和衡量疗程运动速度。为了分析带有基线特从征的结果，IMPACT 和 CRASH 患症静态是强势的，并且已在均部深受益广泛验证。然而，他们只解释了 35% 的结果相异。迄今为止正要进行时工作以愈来愈新静态以适可不理论上系统化，并聚焦其他分析变异的附加值，例如基于体内的动物研究课题、来自 CT 和磁共振转成像 (MRI) 扫瞄的深入样本以及高适量能的 EEG 技妖术。例如，MRI 上双侧丘脑部或脑部干素质理论上上较深发炎时会增高骨骼肌系统患症经常适量的后果。发炎的正确位置显然很不可或缺；内侧脑部干发炎看来比其他地方的脑部干发炎愈来愈具分析适量。扩散 MRI 是一种能够检验在传统序列上不可见的灰质和脑部里隐匿适量结构损害的技妖术，有望分析非常不堪重负的 TBI 患症的苏醒正常。使用机器学习技妖术的颇高级脑部电左图已经能够辨别苏醒患症的神经起到于和反可只能力，这显然时会指导开刀插手。损害后六边形囊状细胞时会和小囊状细胞时会分泌的体内动物研究课题，包含骨骼肌丝光（NFL，与轴突损害牵涉到）和囊状拉伸酸酶 (GFAP)，与 CT 上度量的损害后顾之忧牵涉到。NFL 的峰值（深烧伤后分之一 10 天至 6 周）与里度至重度 TBI 患症 1 年时脑部骨骼肌变适量人的以往和功能结果牵涉到。

在即使如此的几十年里，转成年人 TBI 患症的比率急剧下降。与年龄牵涉到，虚弱与经常适量结果的后果增高有关，年前先联合开发的 CENTER-TBI 虚弱指数显然有助于对转成年人患症进行时分层疗程。

在带有丰富样本环境的 ICU 环境里，患症静态可以更进一步分析动物体功能的所致，例如 ICP升颇高，然后这种所致在诊疗上很轻扰。然后可以在达致关键性电位之从前叫停疗程插手。我们商议从未来的科学研究可不该注目动态分析利用计算机，随着星期的很长结合新样本。对于颇高维样本集，机器学习领域的颇高级个数作法得到了机时会。

TBI：慢适量患？

TBI 后的多数稳定下来引发在一头几个年底，直到一头 2 年。然而，即使在深烧伤后 20 年，也显然引发重大引发变化。在深烧伤后的几个年底或几年内，患症的开刀一个点理论上上很大的引发变化，显然详见现出新好转或转好。如上所述，在将患症工具的分析概率转化转成为个别患症的疗程权衡时，无需谨慎，即使是在轻扰带有摧残适量的损害里。

尽管结果在很大以往上依赖于 TBI 的初始不堪重负以往，但年前先的史籍详见明，即使是轻度损害的患症也显然遭深受不堪重负的依然后果。不理论上上开刀有时候被度量为格拉斯哥结果评级扩展 (GOSE) 评级更高于 8，因为这意味着个人尚为从未理论上上稳定下来正常人生活。在深烧伤后 6 个年底时，超过 60% 的合乎 CT 扫瞄规范的轻度 TBI (GCS 13-15) 患症的 GOSE 相等 8。即使在急诊科均科手妖术室疗程的患症里，大分之一每三分之一的人在 6 个年底时 GOSE 更高于 8。由于大多数 TBI 详见现为轻度，因此这些注意到详见明理论上上相当大的全球化经济后顾之忧，而原先的卫生保健保健服务有时候从未能充分应对这一情况。此均，轻度 TBI 的功能结果和脑部震荡后呕吐短时间适量的分析静态特别不正确，无需更进一步系统化牵涉到绕道和分析变异。

TBI 后的依然后果都是引发骨骼肌系统疾患（包含痉挛和里风）的愈来愈颇高后果。此均，TBI 与思维不足之两处有关，有时候时会深受到影响执行功能、认知科学，随之而来慢适量退化每一次。痴呆症并不一定少见，即使在轻扰轻度 TBI 的患症里，尤为是那些反复脑部震荡的患症。这深受益了依然骨骼肌组转成员织学学科学研究的背书，并论点将 TBI 辨别为对幸存者带有终生深受到影响的慢适量疾患 。

骨骼肌复建：检验化学疗法

促使 TBI 复建的检验努力已针对再唤醒骨骼肌胚胎功能，通过基于细胞时会或基因疗程将暂时性扰环境从有毒功能再编程为坏两处起到，或促使适可身体虚弱量可塑适量。在基于细胞时会的化学疗法里，有数充质基质细胞时会 (MSC) 是最有从前途的。诊疗从前科学研究已确实 MSC 对稳定结果的稳定深受到影响。诊疗科学研究尚为即便如此保持有所突破过渡期。第一个随机 2 期试验车的结果，验证了在患有慢适量民族运动不足之两处的 TBI 患症里脑部内植入同种亦然修饰的 MSC，已经知道明了对民族运动功能开放性的初步疗效。MSC 带有免疫特权。因此，可以设想来自供体的 MSC 可以作为“现转成的”细胞时会医小儿产品可用，并得到给 TBI 患症，而不时会延误疗程。

组转成员转成像是脑部细胞时会均基质 (ECM) 的无细胞时会底座的联合开发也深受到注目。硫酸软骨素糖胺聚糖 (CS) 是 ECM 的主要转成份，也是神经里生长变异信号传导和骨骼肌干细胞时会稳态的关键性恒定剂。年前先的科学研究详见明，工程化 CS (eCS) 基质可以加强 TBI 后的神经复建。此均，载有骨骼肌摄取变异的 eCS 基质来将可促使微血管转化转成、背书突触稳定适量和促使思维稳定下来，并显然均是由一种促使 TBI 复建合理作法。

自我复建每一次引发在 TBI 后，深受到内源适量生长牵涉到心理因素的刺激，显然短时间数周。然而，这些有时候不足以以对比 TBI 的损害转成果。因此，为一个组转成员织得到能够稳定下来、替代或有机体深受损脑部和淋巴细胞时会的环境已转成为不可或缺的疗程期望。

结论

TBI 疗程在即使如此十年里引发了引发变化，从退缩的 ICP操控与 TBI 疗程互为误用的世俗主义作法转变为愈来愈加多方式在的作法，其里检验和疗程组转成员织学动物体所致（详见4）。几乎无需对这些组转成员织学动物体功能进行时更进一步科学研究，量化星期关系和仰赖关系。此均，应对 TBI 的浑身胃癌，如颇高凝或摄取经常适量，过去已转成为规范疗程拟议的一部分。痛心的是，许多破例的插手确保措施几乎不足来自随机诊疗试验车的确凿。然而，SIBICC 读物过去得到了明确的疗程规范，可以添加或远比较一新插手确保措施。

Fig. 1 An algorithm for treating intracranial pressure (ICP) (modifed from The Seattle International Severe Traumatic Brain Injury Consensus Conference (SIBICC)). In patients with ICP monitoring (with/without additional brain oxygen monitoring) the four represent the starting points for deciding a treatment strategy. Tier 0, i.e. basic strategies (not included in the fowchart), apply to TBI patients who are admitted to an intensive care unit (ICU) for whom the decision to monitor ICP has been made. The goal of tier‐zero is to establish a stable, neuroprotective physiologic baseline regardless of eventual ICP readings. Tier-zero sedatives and analgesics target comfort and ventilator tolerance, temperature management targets the avoidance of fever and CPP>60 mm Hg. Lower tier treatments are viewed as having a more favorable side efect profle than higher tiers and generally should be employed frst. Treatments in any given tier are considered equivalent, with the selection of one treatment over another based on individual patient characteristics and physician discretion and multiple items from a single tier can be trialed individually or in combination with the goal of a rapid response. The provider should consider moving to more aggressive interventions in a higher tier quickly if the patient is not responding. Panel A Patients with ICP below the threshold usually do not need treatment except for conditions in which a high intracranial pressure–time burden is present because this condition is associated with worse outcomes. Refer to [1] for details. Therefore, in this setting, treatment could be considered also below the classical threshold of 22 mmHg. Panel B Consensus-based algorithm for the management of severe traumatic brain injury with brain hypoxia and normal intracranial pressure. Panel C Consensus-based algorithm for the management of severe traumatic brain injury with intracranial hypertension and brain hypoxia. Panel D Consensus-based algorithm for the management of severe traumatic brain injury with intracranial hypertension and normal brain oxygenation. Inter-tier recommendations encourage patient reassessment for remediable causes of treatment resistance. Stepping to a higher tier is a potential indicator of increased disease severity. As higher tiers represent interventions with increased associated risks, we recommend reassessing the patient’s basic intra-and extra-cranial physiologic status and reconsidering the surgical status of intracranial mass lesions not previously considered operative。

---Intensive Care Med 2022 May 20

本文转载自其他网站，不均是由健康并驾齐驱观点和立场。如有内容和左截图的著作权对此，请及年前保持联系我们（邮箱：guikequan@hmkx.cn）

。

甘肃白癜风医院排行
甘肃白癜风医院哪家更好
石家庄治白癜风医院排名
北京看妇科去哪家好
安徽精神心理医院哪家好